シャントについてのお話
とても分かりやすい解説になっています!
是非読んでください。

経皮的血管形成術(PTA(=VAIVT))VAIVT

バスキュラーアクセス血管の狭くなった部位へ、バルーンカテーテルと呼ばれる風船の付いた細いチューブを誘導し、風船を膨らますことによって狭くなった部位を内側から拡張する治療です。

＜治療の流れ＞

PTA

治療内容

局所麻酔を行い、血管に針を刺し、その針を介してバルーン（風船）付の細いカテーテルを血管内へ挿入します。狭窄部でそのバルーンを膨らませて圧力を加えることにより血管を拡げます。この一連の操作は、超音波装置もしくは造影剤を使用したX線透視装置を用いて血管の状態を観察しながら行います。治療時間は、状況や治療必要箇所の数により異なりますが、約1時間程度です。

合併症

1.血管損傷
血管の脆さ・傷み具合は造影検査や外見からは判断できませんし、個人差もありますので、風船に圧力をかけて行うこの治療では稀に血管に亀裂が生じたり、血管の内側の膜が傷むことがあります。その結果として血管破裂、皮下血腫、急性閉塞が生じることがあり、その場合には、症状に応じて処置（緊急手術あるいは後日手術）が必要になることがあります。

2.随伴血管・神経障害
シャント血管（=静脈）に穿刺する際、併走する動脈、他の静脈、神経に針が当たり、出血やそれに伴う腫れ、痛みやしびれが出現する場合があります。

3.感染
血管穿刺部の感染を生じることもあります。特に人工血管を使用したシャントの方は、感染が皮膚のみでなく人工血管に波及すると、後日、感染した人工血管を除去する手術が必要になることもあります。

4.造影剤アレルギー
造影剤使用の場合、造影剤の副作用が稀に生じることがあります。軽いものでは湿疹、かゆみ、嘔気・嘔吐などですが、重篤な場合は血圧低下、呼吸困難などのショック症状を呈することもあります。

5.併存血管疾患の発症
透析治療を行っている患者さんの多くには、主に動脈硬化症を原因とした併存疾患（心臓疾患、脳血管疾患など）があります。未だ診断されずに隠れている場合と、既に診断されている場合がありますが、このPTA（＝VAIVT）治療中に悪化することもあります。

その他

狭窄が高度な場合や石灰化が強い場合にはPTA（＝VAIVT）が無効のことがあります。 また根本的治療ではないので、数か月で再狭窄を生じることがあり、その場合は定期的にPTA（＝VAIVT）が必要になることがあり、手術を考慮することもあります。

長期型透析用カテーテル留置CATHETER

血液透析はほとんどの場合、あらかじめ作製したシャント血管を用いて行いますが、
・動脈硬化によってご自身の血管の石灰化が強い
・すでに腋付近の静脈にシャントのための人工血管が繋いであり、これ以上心臓側へ人工血管を延長して再作製することが困難である
・シャントとして繋ぐことのできる十分な太さの静脈がない
といった場合はシャントの作製が難しくなります。
また、シャントは心臓の負担を増加させるため、心機能の低下した方では血圧低下を招く危険があります。
このような時には、長期型透析用カテーテルを留置して透析を行うこととなります。

手術の方法

右または左側頸部を走行する内頸静脈に針を刺し、そこから血管内へ長期型透析用カテーテルを挿入して、カテーテル先端を上大静脈と右心房との接合部（＝心臓の入口）に留置します。カテーテルの血管外部分は皮下を通して同側の前胸部から皮膚外（＝体外）へ出します。

合併症

1.随伴動脈の穿刺
中心静脈の近くには太い動脈が走行しています。定められた方法により中心静脈を穿刺しますが、血管の解剖学的位置の個人差などから動脈を穿刺してしまうことがあります。その際には、十分に止血します。

2.出血
筋肉、甲状腺など頸部に存在する組織や器官が静脈の前面にあると、静脈穿刺時にこれらを穿通し、出血することがあります。血液の固まりやすさを抑える薬を服用している場合や血小板減少症がある場合には、出血が助長されることや、止血困難に陥ることがあります。

3.不整脈
カテーテルを誘導するためのワイヤーが心臓を刺激し不整脈を生じることがあります。多くの場合は一時的ですが、まれに致死的となることがあります。

4.気胸、血胸
内頸静脈、鎖骨下静脈穿刺の場合、定められた方法で穿刺しても胸腔の真上を血管が走行しているので、肺に針が当たることがあります。穿刺後、レントゲン写真で確認しますが、気胸や血胸を起こしている場合は、胸腔ドレーンの留置などの対策をとります。この合併症は数日経ってから生じることもあります。

5.カテーテルの位置異常
カテーテルの先端が正しい位置よりも深く入ると、不整脈や心臓の障害を起こす危険性があります。穿刺後、レントゲン写真で位置を確認し、深すぎる場合はカテーテルを引き戻します。他の静脈に入っている場合は、穿刺をやり直します。

6.感染症
中心静脈カテーテルの穿刺は清潔に行いますが、体の外と中がカテーテルでつながるため、細菌の侵入が起こって敗血症になることがありえます。その際は、カテーテルを抜去し、抗生物質などで治療します。

7.血栓
中心静脈カテーテルの留置により、カテーテルの周囲に血栓（血のかたまり）ができることがあります。その場合はカテーテルを抜去します。

長期型透析用カテーテル留置後の注意点

1.カテーテルが前胸部皮膚から体外に露出し、からだの内外が繋がっているため、シャントよりも感染が起きやすい状態にあります。清潔の保持に心がけて下さい。入浴は腹部より下までに制限されます。

2.カテーテルを引っ張ると、カテーテルの位置が変わり透析に支障をきたす、あるいは断裂する危険があるため、愛護的に扱ってください。

シャント治療の費用

保険適用となります。障がい者医療費受給者証、後期高齢者福祉医療費受給者証をお持ちの方は無料。

シャント(=バスキュラーアクセス)についての
お話ABOUT SHUNTS

正常なからだには本来存在しないシャントという血液の流れを人為的に作ったこと、さらにそこへ針を刺すという行為によりさまざまなトラブル、すなわち合併症が生じる可能性を秘めています。

１．シャント閉塞

２．シャント狭窄

シャント血管は常に狭くなる可能性があります。狭くなった箇所があるにもかかわらず何もせずに放置しておくと、その部分はさらに狭くなってしまいます。シャント血管へ血液を供給する動脈側に狭い箇所があれば人工透析時に血流が取れなくなります。逆にシャント血管の血液が心臓へ還っていく静脈側に狭い箇所があれば、浄化した血液が心臓へ還ることができず、動脈側へ逆流し再び浄化回路へ出てしまい透析効率が悪くなります。いずれの場合にも人工透析に支障をきたすこととなります。
　狭い箇所がみつかった場合、症状の有無にかかわらずバルーンカテーテルと呼ばれる風船のついた細いチューブを用いた経皮的血管拡張術（PTA）（最近では、バスキュラーアクセス血管内治療（VAIVT）とも呼ばれます）で治療します。シャント血管に透析の針の太さ程度の針を刺し、そこから血管内に風船のついた細いチューブを挿入します。このバルーンカテーテルをシャント血管の狭くなった箇所に送り込み、そこで風船を膨らますことで狭くなった血管を拡げる治療です。血管拡張術は痛みを伴う治療ですが、怖がって放置しておくとシャント血管の狭さが進行してしまいます。一般的には血管の狭さが進行するほど血管拡張時の痛みは強く、血管を拡げたときに血管が損傷する危険も高くなるため、シャント血管に狭い箇所が発見され次第、血管拡張治療を行うことが推奨されます。
シャント狭窄治療の第一選択は経皮的血管拡張術（PTA）ですが、短期間にシャント狭窄を繰り返す場合（具体的には3ヵ月未満）やシャント閉塞を繰り返す場合にはシャント再作製手術の適応となります。

３．シャント瘤

血管の縫い合わせた箇所が動脈硬化の進行により弾力性が損なわれ脆弱となる、毎回の透析時の穿刺によって血管壁が脆弱となる、狭くなった箇所の動脈側のシャント血管に強い圧力が加わる、不十分な止血、といったことが原因となりシャント血管が瘤状膨れた状態をシャント瘤といいます。
短期間のうちに急速に大きくなる瘤、皮膚に赤みや光沢がある瘤、感染（＝化膿）している瘤、大きさが3cm以上の大きさの瘤、痛みを伴う瘤は破裂の危険があるため手術が必要です。
シャント瘤の手術は、① 瘤の切除、② 動脈と静脈とのつなぎ目（＝吻合部）にできた瘤の場合は動脈再建、③ シャント再作製、を行います。

４．シャント感染

５．シャントスチール症候群

シャントは動脈と静脈とを繋ぎ合わせるため動脈血は吻合部の末梢動脈への流れよりも、吻合部を通って静脈、すなわちシャント血管への流れの方が多くなりやすい傾向があります。
糖尿病、高血圧、加齢などによる強い動脈硬化のため手指の動脈が細く血液が流れにくい場合やシャント血管に過剰に血液が流れる場合、手指への血流がシャントへ盗血（＝スチール）され、手指の虚血が生じます。その程度により症状は異なり、軽度であれば手指の冷感、しびれ、中等度では感覚障害、運動麻痺、高度になると痛み、皮膚変色、壊死に至る場合もあります。
症状から診断はつきますが、血流状態の評価には、超音波検査、サーモグラフィー、皮膚組織還流圧測定、血管造影検査などを組み合わせて行います。
軽症の場合は保温、血管拡張剤、鎮痛薬による治療を行いますが、重症の場合にはシャント血流制御手術やシャント離断手術が必要となります。

６．静脈高血圧症

シャント血管（＝静脈）の狭窄や閉塞によってシャント血が逆行性に末梢側の流れる、あるいは血液が停滞（＝うっ血）する結果、むくみ、腫れ、皮静脈の拡張といった症状がでます。うっ血が強いと痛みを伴うこともあります。
シャント血流が過剰なためにシャント血液を還す静脈が相対的に狭くなりうっ血する場合にも生じます。
原因がシャント静脈の狭窄または閉塞の場合、PTAや手術による病変の解除ですが、うっ血症状が高度な場合にはシャントを閉鎖する必要があります。一方、シャント血流が過剰な場合にはシャント血流を制御する手術（絞扼術または人工血管置換術）が必要となります。

～シャントを長持ちさせるために～

ご自身でも気をつけていただくことでシャントのトラブルの防止や早期に発見につながります。

ケガに気をつけ、清潔を保ちましょう。

シャントを保護しましょう。

腕枕、手さげは避けましょう。

血流を確認しましょう。

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